Hemorragia digestiva por ulcera peptica gastroduodenal (página 2)

Un hecho interesantes es que los pacientes que han
sangrado una vez, el 30 % sangrará de nuevo en el plazo de
los 5 años siguientes y si han sangrado dos veces, el 60%
sangrará de nuevo en el mismo plazo (39).

Los sangramientos leves y moderados generalmente son
bien tolerados en pacientes sin otra enfermedad, por lo que solo
debe iniciarse el tratamiento hemostático, no así
frente a una hemorragia masiva donde debe reponerse además
la volemia con urgencia. Estudios hematológicos
practicados en estos momentos no indicarían con exactitud
la cuantía de la pérdida, solo horas después
cuando se ha producido la hemodilución compensadora,
serán fidedignos.

El enfermo con hipovolemia severa requerirá de
una actitud
terapéutica vigorosa con el fin de evitar un estado de
shock y el consiguiente fallo renal agudo. La cantidad de
sangre a
transfundir es variable, pero debe ser la suficiente como para
mantener el hematocrito superior a 37%, la presión
coloidosmótica por encima de 20 mmHg, las proteínas
séricas totales superior a 45 gr / l, y las plaquetas
superior a 50,000/mm3 (39, 41, 42, 43).

Por ser esta entidad la causa más frecuente de
hemorragia
digestiva, tener mayor incidencia en pacientes de la tercera
edad, lo difícil que resulta realizar la endoscopia
diagnóstica e intervencionista de urgencia en las primeras
24 horas del comienzo del sangrado y la escasez de
medicamentos de última generación en nuestro
centro, me motiva a realizar este estudio.

Marco
teórico

La úlcera péptica se define como la
perdida circunscrita de tejido de la membrana mucosa que penetra
hasta la muscularis mucosae, en aquella zona del tracto digestivo
expuesta a la acción
del jugo gástrico, producidas por alteraciones en el
equilibrio
entre factores defensivos y agresivos con predominio de estos
últimos ( multifactorial ) (6).

Factores defensivos:

• 1. Barrera mucosa gástrica
  (7,8).

• 2. Formación y secreción de mucus
  (9, 10).

• 3. Secreción de bicarbonato (9,
  10).

• 4. Regeneración epitelial
  (11).

• 5. circulación local de la
  mucosa.

• 6. Prostaglandinas (13,14).

• 7. Mecanismos intrínsecos de
  secreción gástrica y hormonales
  (14).

• 8. Estado de salud (13,14).

• 9. Factor básico de crecimiento de los
  fibroblastos (15).

Factores agresivos:

• 1. Ácido clorhídrico y pepsina
  (14).

• 2. Alcohol.

• 3. Tabaco (17, 19).

• 4. Café y te (20).

• 5. Estrés (12, 14, 21).

• 6. Drogas ulcerogénicas (AINES)
  (12,22,23,24,25)

• 7. Estado de enfermedad e inmunológico
  (14,26,27)

• 8. Helicobacter pylori
  (15,28,29,30,31)

Factores contribuyentes:

• 1. Geografía (32)

• 2. Sexo (33,34)

• 3. Herencia (13,14, 35)

• 4. Dieta (14,26)

• 5. Estación del año
  (36)

Entre las drogas con
probada acción ulcerogénica se encuentran el
ácido acetil salicílico (Aspirina) y los
antinflamatorios no esteroideos (AINES) y la indometacina. Esta
último disminuye la síntesis
de prostaglandinas provocando ruptura de la barrera mucosa (12,
22). Se estima que entre 13 – 35% de las complicaciones de
la úlcera péptica son debidos al uso excesivo de
estos medicamentos (23).

El helicobacter pylori es otro factor agresivo asociado
a la úlcera péptica (29). Se plantea que su
presencia ocasiona trastornos en la secreción de
ácido gástrico de varias formas: elevando la
secreción basal de ácido e incrementando la
respuesta a los péptidos, así como aumentando el
nivel de ácido gástrico por acción de la
gastrina, en resumen produciendo descontrol del sistema de
producción de ácido gástrico
(30).

La dietoterapia que durante muchos años
ocupó un lugar preponderante, hoy tiene escaso papel en el
tratamiento de esta enfermedad, no es necesario restringirla. Los
lácteos
no han demostrado efecto beneficioso sobre el dolor o la
cicatrización de la úlcera (14).

Johnsen R and Fonde O H plantean que el consumo de
grandes cantidades de leche
incrementa el riesgo de padecer
úlcera duodenal (26). Se plantea que alrededor del 20 % de
los individuos que padecen úlcera péptica
tendrán en el transcurso de su enfermedad al menos un
episodio hemorrágico (37, 38).

La actuación terapéutica va a depender de
la magnitud de la hemorragia, por lo tanto lo primero que debemos
hacer es valorar la intensidad del cuadro.

Signos de
gravedad

• Taquicardia mayor a 120 pulsaciones por
  minutos.

• Presión arterial sistólica por debajo
  de 100 mmHg.

• Signos muy marcados de vasoconstricción
  periférica.

• Hipotensión ortostática.

• Hemoglobina inferior a 9 g / l.

• Hematocrito menor de 25 %.

• Hematemesis mayor de 1000 cc.

• Sed y oliguria.

Mientras se realiza un interrogatorio conciso y una
exploración clínica encausada a calcular las
pérdidas hemáticas se procede a:

• Colocar sonda nasogástrica con el objetivo de
  confirmar la existencia de hemorragias y su persistencia
  mediante aspiraciones asi como lavados gástricos con
  suero salino frío para mantener el estomago limpio de
  sangre y coágulos, lo cual evita que estos estimulen
  la secreción gástrica que aumentaría el
  sangrado de la úlcera y además facilita la
  realización ulterior de la endoscopia
  diagnóstica e intervencionista de urgencia.

• Colocar un catéter venoso periférico
  para extraer sangre, realizar pruebas cruzadas, hacer estudio
  completo de hemoquímica y administrar infusiones de
  sueros, expansores de plasma, transfusiones
  sanguíneas, etc.

• Colocar un catéter venenoso central para
  determinar la PVC imprescindible para una correcta
  reposición de la volemia.

• Sondaje vesical para control estricto de la
  diuresis.

• Enemas salinos abundantes para eliminar lo antes
  posible la sangre acumulada en el colon y evitar así
  la absorción de proteínas que se originan de la
  descomposición de la hemoglobina (12).

• La reposición del volumen sanguíneo
  debe constituir el primer paso en el tratamientote estos
  enfermos.

• Reposo absoluto físico y mental.

• Leche 120 cc e hidróxido de aluminio dos
  cucharadas alternando cada una hora, si no existen
  medicamentos inhibidores de la bomba de protones ó
  antagonistas H2.

• Balance hidromineral.

• Hemoglobina y hematocrito cada 4 – 6
  horas.

Tratamiento
Medicamentoso

Ningún estudio ha podido demostrar que la
administración de fármacos antagonistas H2
(Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina,
Mifentidina, Etinidina, Rabetidina, Oximetidina) posean eficacia
hemostática en la hemorragia por úlcera
péptica. No obstante parece estar demostrado un efecto
beneficioso de estos fármacos sobre la recidiva
hemorrágica, al igual que los inhibidores de la bomba de
protones (Omeprasol, lanzoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol,
Rabeprazol).

La Somatostatina y sus análogos sintéticos
(Octreótido, Vapreótido, Lanreótido) son
inhibidores de la secreción gástrica mucho
más efectivo que la Cimetidina pues inhibe la
secreción de Ácido Clorhídrico basal y
estimulada, inhibe la secreción de pepsina, del factor
intrínseco, la motilidad gastrointestinal, disminuye el
flujo esplácnico y estimula la secreción de moco
gástrico, su principal inconveniente es el costo
(39).

Las prostaglandinas E2 (Misoprostol, Emprostil,
Arbaprostil) tienen efecto cito protector sobre la mucosa, al
igual que el sucralfato, el subnitrato de bismuto y el Almagato
que además aumentan el Ph
intragástrico como los antagonistas H2 y los inhibidores
de la bomba de protones.

Existen tres razones por las que los fármacos
inhibidores de la acidez gástrica pueden ser efectivos en
enfermos con hemorragia digestiva alta:

• La acidez gástrica dificulta la
  cicatrización de la úlcera
  péptica.

• La pepsina es una enzima que dificulta la
  agregación plaquetaria. Ella se inactiva cuando el Ph
  gástrico se hace menos ácido.

• Estudios aseguran que la coagulación es
  óptima cuando el Ph gástrico es menos
  ácido.

Tratamiento
endoscópico

La obliteración del punto de sangrado por
medios
aplicados a través de la endoscopia es decisiva e
indispensable en las primeras 24 horas del comienzo del
sangramiento digestivo alto por úlcera péptica. Su
demora disminuye las probabilidades de encontrar la lesión
sangrante (39, 40). Además su fiabilidad
diagnóstica es altísima con un 99% de diagnóstico positivo (39, 42, 43). No hay
hemorragia por pequeña que parezca en la que deba omitirse
la endoscopia de urgencia, ya que una recidiva brutal puede
sobrevenir en cualquier momento y con mayor gravedad. Por otra
parte la cantidad de sangre exteriorizada es difícil de
cuantificar, no prejuzgando para nada la que esta retenida en el
interior del tubo digestivo, pudiendo estar retardados los
signos de
shock (39). La endoscopia intervencionista puede llevarse a cabo
por métodos
químicos, térmicos y mecánicos (con la
inyección de sustancias vasoesclerosante,
embolización selectiva de la arteria sangrante con Gelfom
o gomas de fibrina, infusión de vasopresina, adrenalina,
electrocoagulación, fotocoagulación,
colocación de clips metálicos, etc.).

Indicaciones para la cirugía de
urgencia

• Hemorragia masiva es aquella cuya cuantía es
  tal que imposibilita la estabilidad hemodinámica del
  paciente, considerándose sangramiento masivo
  incontrolable aquel que luego de transfundir 2000 ml de
  sangre a la velocidad de infusión requerida no logra
  estabilizar la presión arterial en 100 mmHg, el
  hematocrito en 27% y la hemoglobina en 8 g/ l ó
  más en un período mínimo de dos horas y
  máximo de 24 (39, 41, 42, 43).

• Pérdida de 1500 – 2000 ml de sangre
  (39, 41,42, 43).

• Pérdida aguda de sangre que ha producido
  sincope (43).

• Hemorragia recidivante (39, 42 ,43)

• Hemorragia persistente (39,42).

• Escasez de sangre compatible o dificultad de
  obtenerla (39, 41, 42,43).

• Negativa del paciente a ser transfundido
  (39).

• Pacientes mayores de 50 años (39, 41,
  42,43).

• Pacientes que padecen de una ó más
  enfermedades crónicas (39, 42,43).

• Enfermos con padecimiento prolongado de
  síndrome ulceroso, hemorragias previas, dolor intenso
  o perforación los cuales deben ser operados con
  rapidez sobre todo si la hemorragia es el síntoma
  ulceroso inicial (43).

• Sangramientos moderados que se repitan por tercera
  vez (41).

La base para conseguir un tratamiento correcto de la
úlcera péptica sangrante estriba en escoger el
momento idóneo para efectuar la cirugía, ya que si
bien esta resulta un riesgo por sí misma, también
es cierto que la hemorragia y la hipovolemia continuadas
sitúan al paciente fundamentalmente el de edad avanzada en
un estado de mayor riesgo.

La hemorragia masiva persistente o recidivante esta muy
relacionada a una mortalidad elevada (39, 41, 42, 43),
también tiene una mayor mortalidad la hemorragia en
pacientes mayores de 60 años ó en enfermos con
enfermedades
crónicas asociadas (cardiopatía, neuropatía,
neuropatía, diabetes
mellitus, etc)(39, 42,43).

Asi mismo la hemorragia por úlcera
gástrica se asocia a una mortalidad superior que la
causada por úlcera duodenal (39).

Objetivos

General:

Describir algunas variables
asociadas al sangramiento digestivo por úlcera
péptica gastroduodenal.

Específicos:

Determinar la frecuencia del sangramiento
digestivo por úlcera péptica gastroduodenal, acorde
a los rangos de grupos de edades
y sexo.

Precisar los antecedentes
patológicos personales, hábitos tóxicos e
ingestión de medicamentos ulcerogénicos
relacionados con dicha entidad.

Delimitar la frecuencia con que se
presentó el shock hipovolémico y el volumen de
unidades glóbulos rojos transfundidos para
compensarlos.

Encontrar la localización
anatómica más frecuente del sitio de sangrado,
según endoscopia diagnóstica de
urgencia.

Identificar en que momento se
realizó la endoscopia diagnóstica de
urgencia.

Señalar las modalidades
terapéuticas empleadas en nuestra investigación.

Control
semántico

Sangramiento digestivo alto: Es el sangramiento
procedente del tubo digestivo, desde la boca hasta el
ángulo duodenoyeyunal.

Enfermedades asociadas: Son aquellas enfermedades
o estados morbosos que acompañan a la enfermedad de base,
muy frecuentes en personas de la tercera edad.

Unidad de glóbulos rojos: Son 250 cc de
glóbulos rojos extraídos de 500cc de
sangre.

Paciente de la tercera edad: Es todo paciente que
tenga 60 ó más años de edad

AINES: Antinflamatorio no asteroideo (Droga).

Aspirina: Ácido acetil salicílico
(Droga antinflamatoria y antiagregante plaquetario).

Diseño
metodológico

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y
descriptivo con el objetivo de
conocer el comportamiento
de algunas variables: edad, sexo, antecedentes patológicos
personales, ingestión de medicamentos
ulcerogénicos, hábitos tóxicos, presencia de
shock hipovolémico, cantidad de unidades de
glóbulos rojos transfundidos, localización
anatómica más frecuente del sitio de sangrado
según endoscopia diagnóstica de urgencia, momento
en que se realizó la endoscopia diagnóstica de
urgencia después del comienzo del sangramiento y
tratamiento aplicado en pacientes ingresados de urgencia con el
diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo
por úlcera péptica gastroduodenal en el servicio de
cirugía general del Hospital Docente Clínico
Quirúrgico 10 de Octubre en el período comprometido
del 1ro de enero de 1998 al 31 de diciembre del 2002. El universo de
esta investigación estuvo constituido por 340 pacientes
ingresados de urgencia con el diagnóstico
endoscópico de sangramiento digestivo alto de diversas
causas, de los que se extrajeron 206 casos por úlcera
péptica sangrante, pero debido a la perdida de nueve
historias clínicas de los archivos del
hospital, la muestra
quedó conformada por 197 enfermos.

CRITERIOS DE
INCLUSIÓN:

• Se incluyeron todos los pacientes ingresados de
  urgencia con el diagnóstico endoscópico de
  úlcera péptica sangrante.

CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN:

• Se excluyeron todos los pacientes ingresados de
  urgencia con el diagnóstico endoscópico de
  sangramiento digestivo alto de cualquier otra
  etiología que no sea por úlcera
  péptica.

• También quedaron excluidos 9 casos ingresados
  de urgencia por úlcera péptica sangrante que no
  aparecieron sus historias clínicas en el archivo del
  hospital.

En esta investigación hubo consentimiento
informado de los objetivos del
estudio así como de los riesgos
– beneficios de la misma en el 100% de los pacientes y se
verificó su compresión.

La información quedó bajo
protección de confidencialidad y privacidad, además
se dio garantía a los mismos del tratamiento a utilizar
incluidos la instrumentación endoscópica
diagnóstica e intervencionista y se les explico que los
logros del estudio se pondrían al alcance de los nuevos
pacientes.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS
VARIABLES:

Operacionalización de los
objetivos

Al objetivo 1 se le dio salida a través de las
tablas 1 y 2. En la tabla 1 se muestra la distribución por grupos de edades de los
pacientes ingresados de urgencias por úlcera
péptica sangrante durante el periodo de estudio. La tabla
2 muestra la distribución de la úlcera
péptica sangrante según sexo. Se determinaron otras
medidas de resúmenes como la media aritmética, la
mediana, la moda y la
razón como medidas de tendencia según las
formulas.

• Media

• Mediana y la moda por observación simple
  de la serie de datos.

• Razón: a/b.

Al objetivo 2 se le dio salida a través de las
tablas 3, 4 y 5. En la tabla 3 se muestra la distribución
de los pacientes con úlcera péptica sangrante
según antecedentes patológicos personales. En la
tabla 4 su relación con ingestión de medicamentos
ulcero génicos y la tabla 5 su relación con los
hábitos tóxicos.

Al objetivo 3 se le dio salida a través de las
tablas 6 y 7. En la tabla 6 relacionamos la úlcera
péptica sangrante con la presencia o no de shock
hipovolémico y en la tabla 7 se relaciona con la cantidad
de unidades de glóbulos transfundidos.

Al objetivo 4 se le dio salida a través de la
tabla 8 donde se relaciona momento en que se realizó la
endoscopia diagnóstica de urgencia después del
comienzo del sangrado.

Y por último al objetivo 6 se le dio salida a
través de la tabla 10 donde se relaciona la úlcera
péptica sangrante con el tratamiento aplicado.

Recolección y procesamiento de
datos

Se utilizaron los materiales de
estudio existentes en las bibliotecas del
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre,
la Facultad de Ciencias
Médicas de la Habana y también los del Centro de
Información y Documentación, mediante los paquetes
electrónicos LILACS, MEDLINE e IBECS y otros buscadores en
Internet.

Para recolectar los datos se
coordinó con el departamento de Archivo y
Estadística del Centro,
seleccionándose mediante la revisión cautelosa y
exhaustiva las historias clínicas e informes
endoscópicos y operatorios de todos los casos y vaciando
los datos en el cuestionario
confeccionado al efecto por el autor, tutor y asesores
(anexo).

La información se proceso con el
uso del paquete profesional estadístico, los datos se
resumieron en frecuencias absolutas y relativas
(porcentajes).

Se calculó la media, la mediana y la moda a la
variable grupo de
edades y la razón a la variable sexo y localización
anatómica del sitio de sangrado.

Discusión
y síntesis

Se realizó un análisis longitudinal prospectivo y
descriptivo de las variables medidas. Los resultados se
presentaron en tablas de distribución de frecuencia y
datos de asociación así como en gráficos. Se discutieron y compararon con
los obtenidos en estudios realizados en Cuba y en el
mundo. Se llegó a conclusiones y se hicieron
recomendaciones.

DESARROLLO

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

La pérdida de 9 historias clínicas de los
archivos de nuestro centro hospitalario, ocasionó una
ínfima limitación en este estudio, sin que ello
impidiera que se alcanzaran los objetivos trazados en esta
investigación.

Resultados

En nuestro estudio de 197 pacientes con
diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo
por úlcera péptica gastroduodenal, más de la
mitad de los casos (69%) tenía 56 ó más
años, predominando el grupo de edades de 76-85 con el 28%
(55 casos) tabla (1)*. El total de casos estuvo constituido por
124 hombre (63%) y
73 mujeres (37%) tabla (2)* y más de la mitad de los casos
padecían de enfermedades asociadas (59%),
destacándose las cardiovasculares (27%), seguidas de las
osteomioarticulares (19%) y las enfermedades respiratorias (9%)
tabla (3)*. El 48% de la muestra consumían medicamentos
ulcerogénicos (28% AINES y 20% aspirina); de ellos el 36%
por prescripción facultativa y el 12% restante por
automedicación (tabla 4)*. También los
hábitos tóxicos como factores de riesgo tuvieron
una presencia destacada (49%), distribuidos en 34% el tabaquismo y un
15% el alcoholismo
(tabla 5)*. El 25% de los enfermos presentaron shock
hipovolémico (tabla 6)* y tuvieron que ser tratados con
volúmenes de unidades de glóbulos rojos que
oscilaron entre 3 y 5 (47 pacientes) y con más de 5 (2
enfermos), además el 100% de los casos fueron
transfundidos (tabla 7). La localización anatómica
más frecuente de la úlcera péptica sangrante
según endoscopia diagnóstica de urgencia fue la
duodenal con 66% seguida de la gástrica con el 34% (tabla
8)*. Solo al 15% (30 casos) de la muestra se le realizó
endoscopia diagnóstica de urgencia en las primeras 24
horas de comienzo del sangramiento (tabla 9)*. La gran
mayoría de nuestros enfermos (77%) recibió
tratamiento médico puro, solo un pequeño grupo
recibió los beneficios de la endoscopia intervencionista
(9%) y un total de 28 pacientes fueron sometidos a diferentes
procederes quirúrgicos (tabla 10)*.

* Ver Anexos

Discusión

En este estudio de 197 pacientes con diagnóstico
endoscópico de sangramiento digestivo por úlcera
péptica gastroduodenal la media fue de 71,75 años,
predominando el grupo de edades de 76 a 85 años con el 28%
y observándose que la misma se incrementa con la edad.
Más de la mitad de la muestra (69%) tenia 56 ó
más años de edad. La mediana fue de 63 años
de edad y la moda de 80 años (tabla 1) lo que coincide con
trabajos revisados (45, 46, 47).

El total de casos estuvo constituido por 124 hombre
(63%) y 73 mujeres (37%) y la razón entre ellos fue
aproximadamente de 1,7 veces (tabla 2). La mayoría de los
autores plantean una prevalecía del sexo masculino,
influyendo en esto el régimen de vida de los hombre que
los somete a mayor stress y al uso
de sustancias irritantes del tubo digestivo (café,
tabaco, alcohol, etc.)
(48, 50, 53).

En nuestro estudio también más de la mitad
de los enfermos tenían enfermedades asociadas (59%),
destacándose las cardiovasculares (27%), sin menosprecio
de las osteomioarticulares (19%) y las respiratorias (9%) tabla
(3) y el 41% restante no tenia aparentemente ninguna enfermedad
asociada y ello puede ser debido al número de pacientes
que no alcanzaba los 56 años de edad (62 enfermos). Cabe
destacar que los 53 casos (27%) que presentaron sangramiento
digestivo alto por úlcera péptica asociado a
enfermedades
cardiovasculares, tenían 56 ó más
años de edad, lo que es importante tener en cuenta junto
al shock hipovolémico para evaluar el riesgo
quirúrgico y anestésico en los mismos. Autores
plantean que la morbimortalidad no solo esta relacionada con la
edad y/o presencia de shock hipovolémico sino
además con enfermedades coexistentes (49, 50, 51, 52).
Esto nos hace razonar que un número importante de
pacientes estaban sometidos a diferentes regímenes
dietéticos y terapéuticos que lo hacían
más susceptibles al sangramiento.

Cerca de la mitad de la muestra (48%) consumió
medicamentos ulcerogénicos, de ellos 55 enfermos (28%)
tomó AINES (21,4 con prescripción facultativa y
6,6% por automedicación) y 40 pacientes (20%) tomó
aspirina (14,6% por prescripción médica y 5,4% por
automedicación). En resumen del 48% citado, el 36% (71
casos) tomó medicamentos ulcerogénicos por
indicación facultativa y el 12% (24 enfermos) restante se
automedicó (tabla 4), lo que constituye un factor
más de riesgo a tener en cuenta en nuestra población, que con relativa alta frecuencia
se automedica. Es de destacar que de los 135 pacientes que
tenían 56 ó más años de edad, 95 de
ellos ingerían drogas
ulcerogénicas. De sobra es conocido como influyen estas
drogas en la estimulación de la secreción
ácida e inhiben las prostaglandinas por lo tanto
agrediendo la mucosa gástrica y constituyendo un factor de
riesgo para el sangramiento en el enfermo ulceroso (12, 25, 54,
55, 56). Griffin M R de la universidad
médica de Tennesse (57) plantea que la aspirina y las
drogas antinflamatorias no esteroides (AINES) son de los
medicamentos más usados, fundamentalmente por las personas
de la tercera edad. En estudios realizados en Alberta (Canada) y en
Tennesse (USA) por este autor, revelan que entre el 27-40% de
esta población, recibía al menos una vez al
año alguna prescripción de estas drogas o
automedicación, debido a padecimientos propios de la edad
como osteoartritis, enfermedades músculo
esqueléticas, etc. Se estima que del 15-35% de las
complicaciones de la úlcera péptica se deben al uso
de estos medicamentos (fundamentalmente sangramientos y
perforaciones) (57).

Estudios recientes han demostrado que entre los efectos
adversos de los AINES se encuentra la inhibición de la
ciclo-oxigenasa -1, con la consiguiente inhibición de
prostanoides (57) y la disminución de la hemostasia por
supresión de la agregación plaquetaria (23, 58,
59). La automedicación y el uso indiscriminado de los
AINES sin antes tomar las bondades de la medicina
bioenergética y tradicional son un mal moderno,

Se encontró destacada presencia de los
hábitos tóxicos (49%) en el estudio (tabaquismo y
alcoholismo), distribuidos en 34% (67 pacientes) que fumaban en
mayor o menor grado cifra significativa que coinciden con otros
autores (52,61).

La acción nociva del tabaco se ha relacionado con
la nicotina sobre la presión del esfínter
pilórico, la cual disminuye permitiendo el reflujo
duodeno-gástrico. Por otra parte la nicotina inhibe la
secreción de bicarbonato pancreático lo que
disminuye la neutralización del quimo (17,52). Es conocido
el papel del alcohol en la enfermedad ulcerosa y sus
complicaciones (52, 55, 60) y en esta serie hubo relación
directa con el 15% (30 casos) tabla (5).

Considerable fue el número de casos con presencia
de shock hipovolémico (25%) tabla (6) y el número
de unidades de glóbulos rojos a transfundir estuvo en
relación con este (3 a 5) en 47 pacientes (23,7%) y en 2
enfermos (1,3%) con más de 5 (tabla 7). Hubo 8 casos que
por tener grupos sanguíneos difíciles solo se les
administró una unidad de glóbulos rojos,
completándose su tratamiento con cristaloides y 13
pacientes presentaron reacciones diversas a la sangre
transfundida.

A la totalidad de los pacientes se les suministró
algún volumen de glóbulos, independientemente de su
estado hemodinámico. Varios autores (12, 50, 61, 62)
están de acuerdo con esta conducta, ya que
en los ancianos y pacientes previamente anémicos,
pequeñas pérdidas sanguíneas pueden dar
lugar a alteraciones hemodinámicas importantes. A
diferencia de pacientes jóvenes en las que las
pérdidas inferiores a 500 ml no producen
repercusión sistémica. Por el contrario si la
hemorragia excede los 500 ml, se suceden en el organismo una
serie de alteraciones que tienen por objeto mantener una
perfusión tisular eficaz en el cerebro y el
corazón. Si la hemorragia continúa,
esta reacción orgánica puede conducir a una
situación de shock hipovolémico (25, 50, 61, 62,
63).

Las repercusiones hemodinámicas dependen de
diversos factores:

• Intensidad y velocidad de producción de la
  hemorragia.

• Si la hemorragia es persistente o
  recidivante.

• De los valores de la hemoglobina y el hematocrito
  previos a la perdida de sangre.

• De los efectos de las enfermedades cardiovasculares
  o de otro tipo presentes.

Swain y Wilson (64) plantean que le shock es el mejor
indicador de la severidad del sangramiento y que el soporte del
tratamiento para la hemorragia del tracto gastrointestinal es la
transfusión de glóbulos rojos.

La localización anatómica más
frecuente de la úlcera péptica sangrante
según endoscopia diagnóstica de urgencia fue la
duodenal (66%) y 34% la gástrica (tabla 8). Como podemos
observar la razón úlcera péptica sangrante
duodenal – gástrica es aproximadamente 1,9 lo que se
asemeja a resultados de otros autores (2, 3, 4, 12). En otros
estudios realizados aseguran que es 3 veces más frecuente
(39, 40).

Tan solo a 30 pacientes (15%) de nuestra muestra se le
realizó la endoscopia diagnóstica de urgencia en
las primeras 24 horas de comienzo del sangramiento (tabla
9).

La endoscopia temprana es la piedra angular para el
manejo de los enfermos con hemorragia digestiva alta, tanto para
el diagnóstico rápido (fiabilidad altísima
de un 99% (39, 42, 43)) como para la terapia endoscópica.
Su demora disminuye las posibilidades de encontrar la
lesión sangrante (39, 42).

La distribución de enfermos según el
tratamiento aplicado de urgencia, mostró que la gran
mayoría (77%) fueron atendidos con tratamiento
médico puro (tabla 10), es decir se le repusieron los
volúmenes de sangre perdidos, se administraron
medicamentos bloqueadores H2 (Cimetidina, Ranitidina) o
inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) y se le aplicaron
medidas generales.

Farmacológicamente los medicamentos inhibidores
de la bomba de protones (Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol,
Rabeprazol y Esomeprazol) o los antagonistas H2 (Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina, Mifentidina,
Oximetidina, Rabetidina, Etinidina). permiten lograr
rápidamente un ph óptimo para el soporte
fisiológico de la cascada hemostática

Una infusión continua de 20 mg de omeprazol o
pantoprazol luego de una dosis inicial de 40-80 mg, mantiene un
ph intragástrico por encima de 6 (67, 68).

Otros fármacos como el sucralfato, el amalgato y
el subnitrato de bismuto también elevan el ph
intragástrico, a la vez que tienen función
citoprotectora. La somatostatina reduce el flujo
esplácnico, inhibe la secreción de pepsina y el
factor intrínseco, reduce la motilidad gastrointestinal,
estimula la secreción de moco gástrico e inhibe la
función pancreática.

El misoprostol, Emprostil y Arbaprostil constituido por
prostaglandinas inhiben la secreción gástrica y
estimulan la producción de moco gástrico
(función citoprotectora). Todos ellos pueden ser indicados
aquí en el sangramiento digestivo por úlcera
péptica sangrante.

Un reducido grupo de 17 pacientes (9%)
recibió los beneficios de la endoscopia intervencionista
por inyección de sustancia vasoesclerosante, igual
porcentaje mostró el estudio de Suárez Echevarria O
A (18). Trabajos realizados en países desarrollados
reportan cifras superiores (55, 65, 66). La obliteración
del punto de sangrado por métodos aplicados a
través de la endoscopia (inyección de adrenalina,
gomas de fibrina, sustancias vasoesclerosantes (Polidocanol,
Oleato de Otalonamina), electrocoagulación,
fotocoagulación, colocación de clips
metálicos, etc.) es decisivo e indispensable en las
primeras 24 horas de comienzo del sangramiento digestivo por
úlcera péptica sangrante. Ello puede detener el
sangramiento en el 90% de los casos y así mejorar la
historia natural
de la hemorragia y consecuentemente la mortalidad y la
estadía hospitalaria (12, 39, 51, 53, 60).

Un total de 28 enfermos (14%) tuvo que ser
sometidos (a pesar del riesgo quirúrgico y
anestésico) a algún proceder quirúrgico de
urgencia. Años atrás muchos pacientes con
úlcera péptica sangrante estaban condenados a la
cirugía de urgencia, hoy gracias al descubrimiento de
nuevos medicamentos y a la endoscopia intervencionista se ha
reducido.

De contar con estas 2 posibilidades
terapéuticas el número de casos a tratar por
cirugía seria cada vez más reducido, así
como la mortalidad y la estadía hospitalaria
(16,18).

Conclusiones

• La frecuencia del sangramiento digestivo por
  úlcera péptica gastroduodenal, se incrementa
  con la edad y más de la mitad de la muestra en nuestro
  estudio, tenía 56 ó más años, lo
  que reafirma que la esperanza de vida de la población
  cubana es superior a los 78 años. Este envejecimiento
  poblacional condicionó la aparición de
  enfermedades asociadas, que requirieron para su control de
  regímenes dietéticos y terapéuticos
  (medicamentos ulcerogénicos) que propiciaron la
  aparición de la complicación más
  frecuente de la úlcera péptica: el
  sangramiento.

• Éste fue más frecuente en el sexo
  masculino y ello puede estar influenciado por el
  régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor
  stress y el uso de sustancias irritantes del tubo digestivo
  (tabaco, alcohol, etc).

• La muestra aportó un número
  significativo de enfermos con shock hipovolémico que
  necesitaron de volúmenes importantes de unidades de
  glóbulos rojos para estabilizar su hemodinamia, lo que
  nos hace reflexionar acerca de la gran magnitud de la
  hemorragia en estos casos y la imperiosa necesidad de la
  realización de la endoscopia diagnóstica e
  intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas de
  iniciado el sangramiento, que en nuestra serie fue muy
  pobre.

• La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades
  asociadas, los hábitos tóxicos, el shock
  hipovolémico (que aumentan el riesgo quirúrgico
  y anestésico en nuestros pacientes), así como
  la demora en la realización de la endoscopia
  diagnóstica e intervencionista de urgencia en las
  primeras 24 horas de iniciado el sangrado, obliga al cirujano
  general ha emplear cada vez más el tratamiento
  médico, y como consecuencia lógica de esto el
  aumento de la mortalidad y la estadía
  hospitalaria.

Recomendaciones

• De contar con la posibilidad de la
  realización de la endoscopia diagnóstica e
  intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas de
  comienzo del sangramiento, así como con medicamentos
  de última generación en nuestro centro, se
  reduciría el número de casos tratados por
  cirugía y mejoraría así la historia
  natural del sangramiento y consecuentemente su mortalidad y
  estadía hospitalaria.

• La observación endoscópica de
  hemorragia arterial en la úlcera péptica
  sangrante, se sugiere como nueva indicación absoluta
  de cirugía de urgencia, en ausencia de endoscopia
  intervencionista.

• Los llamados medicamentos ulcerogénicos deben
  proscribirse o valorar muy bien el riesgo-beneficio en
  pacientes portadores de úlcera péptica, o mejor
  aun debe promoverse el uso de la medicina
  bioenergética y natural asi como las campañas
  sanitarias.

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